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　　2021年第4版NCCN指南中提出，维奈克拉联合奥滨尤妥珠单抗是伴或不伴del（17p）/TP53突变的CLL/SLL的一线治疗优选推荐，维奈克拉联合利妥昔单抗是伴或不伴del（17p）/TP53突变的CLL/SLL的二线治疗优选推荐。

　　法国创新性白血病组织（FILO）共识也提到，对于进展的Binet分期为A或B期及C期患者，当不适合氟达拉滨治疗时，无论是否存在IGHV突变，均可应用维奈克拉联合奥滨尤妥珠单抗方案。对于TP53异常的患者，如果存在使用伊布替尼禁忌证，可给予维奈克拉治疗。对于有症状的复发CLL患者，无论既往接受过免疫治疗，还是接受过伊布替尼治疗，均可采用维奈克拉联合利妥昔单抗治疗，对于因不耐受伊布替尼停药后复发的患者，还可以采用维奈克拉单药治疗。

　　欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南提出，对于有症状的早期或进展期CLL，当患者不能耐受免疫治疗，且无TP53异常，无论是否存在IGHV突变，均可选用维奈克拉联合奥滨尤妥珠单抗方案，对于伴TP53异常的患者，无论是否可耐受免疫治疗，均推荐选用维奈克拉联合奥滨尤妥珠单抗方案。对于有症状复发的CLL、存在TP53异常或疾病在缓解后36个月内复发的患者，均推荐采用维奈克拉联合利妥昔单抗方案，也可使用维奈克拉单药，若患者在缓解后36个月后复发，推荐采用维奈克拉联合利妥昔单抗治疗。

　　2021年CSCO恶性血液病诊疗指南对以维奈克拉为基础的方案推荐如下：（1）对于初始患者（有治疗指征），包括无del（17p）/TP53基因突变、存在严重伴随疾病（CIRS评分>6分）患者（Ⅰ级推荐），或无del（17p）/TP53基因突变、无严重伴随疾病（CIRS评分≤6分）患者（Ⅱ级推荐），或有del（17p）/TP53基因突变患者（Ⅰ级推荐），均推荐维奈克拉+利妥昔单抗或奥妥珠单抗（维奈克拉20~400 mg/d 5周剂量爬坡，后400 mg/d口服1次/d；利妥昔单抗375 mg/m2第1个周期，500 mg/m2第2至第6个周期，每28 d重复；或奥妥珠单抗1 000 mg，第1至第6个周期，每28 d重复）。（2）对于复发难治患者（有治疗指征），包括无del（17p）/TP53基因突变、存在严重伴随疾病（CIRS评分>6分）患者，或无del（17p）/TP53基因突变、无严重伴随疾病（CIRS评分≤6分）患者，或有del（17p）/TP53基因突变患者，均推荐维奈克拉+利妥昔单抗/奥妥珠单抗（Ⅰ级推荐）。

　　6　维奈克拉临床管理

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　　6.1AML中的临床管理

　　6.1.1TLS预防

　　接受维奈克拉联合方案治疗的AML患者有发生TLS的可能，维奈克拉联合阿扎胞苷的Ⅲ期临床试验中TLS发生率为1.1%，维奈克拉联合LDAC的Ⅲ期临床试验中TLS发生率为5.6%。在首次给药前，应充分评估白细胞计数、尿酸水平及肌酐清除率等，以明确TLS发生风险，可为患者预防性提供水化和抗高尿酸败血症的药物，以降低TLS发生风险。

　　降低TLS发生风险的措施有：（1）充足水化，每日补水1.5~2.0 L，必要时亦可进行静脉补液；（2）白细胞计数建议低于25×109/L，或治疗前通过给予羟基脲或白细胞单采术将白细胞数降至25×109/L以下（NPM1或IDH突变患者可考虑进一步降至10×109/L以下）；（3）开始使用维奈克拉治疗前，应评估血生化（钾、尿酸、磷、钙和肌酐）并纠正已存在的异常情况；（4）通过剂量爬坡给药方式降低TLS发生风险，联合HMA（维奈克拉100 mg第1天，200 mg第2天，400 mg第3天），联合LDAC（维奈克拉600 mg第4天）；（5）给药前、爬坡期内每次新剂量给药后6~8 h以及达到最终剂量后24 h监测血生化，以评估TLS；（6）肾功能不全可能会导致TLS发生风险增加，因而需对患者加强预防和更密切监测。

　　6.1.2　维奈克拉剂量与调整方案

　　由于维奈克拉在体内主要通过细胞色素P450 3A（CYP3A）代谢，在与中等或高强度CYP3A抑制剂联用时，需要调整维奈克拉的剂量，具体调整原则见表3。

　　轻度、中度和重度肾功能异常（肌酐清除率≥ 15 ml/min）患者无需调整给药剂量；

　　轻度（Child-Pugh分级A级）或中度（Child-Pugh分级B级）肝功能异常患者无需调整给药剂量；

　　重度（Child-Pugh分级C级）肝功能异常患者接受维奈克拉治疗时，剂量（1次/d）降低50%，同时需要更加密切监测患者的不良反应。

　　表3 维奈克拉联合CYP3A抑制剂或P-糖蛋白抑制剂治疗急性髓系白血病时的剂量调整方案

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