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　　降低TLS发生风险的措施有：（1）充足水化，每日补水1.5~2.0 L，必要时亦可进行静脉补液；（2）白细胞计数建议低于25×109/L，或治疗前通过给予羟基脲或白细胞单采术将白细胞数降至25×109/L以下（NPM1或IDH突变患者可考虑进一步降至10×109/L以下）；（3）开始使用维奈克拉治疗前，应评估血生化（钾、尿酸、磷、钙和肌酐）并纠正已存在的异常情况；（4）通过剂量爬坡给药方式降低TLS发生风险，联合HMA（维奈克拉100 mg第1天，200 mg第2天，400 mg第3天），联合LDAC（维奈克拉600 mg第4天）；（5）给药前、爬坡期内每次新剂量给药后6~8 h以及达到最终剂量后24 h监测血生化，以评估TLS；（6）肾功能不全可能会导致TLS发生风险增加，因而需对患者加强预防和更密切监测。

　　6.1.2　维奈克拉剂量与调整方案

　　由于维奈克拉在体内主要通过细胞色素P450 3A（CYP3A）代谢，在与中等或高强度CYP3A抑制剂联用时，需要调整维奈克拉的剂量，具体调整原则见表3。轻度、中度和重度肾功能异常（肌酐清除率≥ 15 ml/min）患者无需调整给药剂量；轻度（Child-Pugh分级A级）或中度（Child-Pugh分级B级）肝功能异常患者无需调整给药剂量，重度（Child-Pugh分级C级）肝功能异常患者接受维奈克拉治疗时，剂量（1次/d）降低50%，同时需要更加密切监测患者的不良反应。

　　表3 维奈克拉联合CYP3A抑制剂或P-糖蛋白抑制剂治疗急性髓系白血病时的剂量调整方案

　　伴随用药

　　维奈克拉剂量

　　高强度CYP3A抑制剂

　　泊沙康唑

　　起始和爬坡期剂量：第1天10 mg，第2天20 mg，第3天50 mg，第4天70 mg；稳定期剂量：降低至70 mg/d

　　其他

　　起始和爬坡期剂量：第1天10 mg，第2天20 mg，第3天50 mg，第4天100 mg；稳定期剂量：降低至100 mg/d

　　中等强度CYP3A抑制剂

　　降低至少50%

　　P-糖蛋白抑制剂

　　降低至少50%

　　注：CYP3A为细胞色素P450 3A

　　6.1.3　维奈克拉疗效评估及使用时长

　　在维奈克拉联合阿扎胞苷的Ⅲ期临床试验中，随访期间总复合CR率为66.4%，启动第2个周期治疗之前复合CR率为43.4%，中位达缓解时间为1.3个月。如果使用3~4个周期后，仍未出现有意义的原始细胞比例下降或血液学缓解，可考虑停止该方案治疗，换用其他有效方案。维奈克拉联合治疗方案的最多使用周期数目前尚缺少直接证据，根据临床试验和NCCN指南推荐，维奈克拉联合HMA或LDAC方案应使用至疾病进展或因不良反应不可耐受。

　　6.1.4　维奈克拉的安全性与不良反应管理

　　在维奈克拉联合阿扎胞苷的Ⅲ期临床试验中，较为常见的不良反应为血液学不良反应，包括血小板减少症（46%）、中性粒细胞减少症（42%）、中性粒细胞减少伴发热（42%）、贫血（28%）、白细胞降低（21%）。

　　在维奈克拉治疗的不同阶段，发生不良反应时的方案调整见表4。

　　表4 维奈克拉治疗急性髓系白血病时发生不良反应后的方案调整

　　不良反应

　　发生阶段

　　方案调整

　　血液学不良反应

　　4级中性粒细胞减少症伴或不伴发热或感染，或4级血小板减少症

　　达到缓解前a

　　大多数情况下，在获得缓解前，血细胞减少不应导致维奈克拉和阿扎胞苷治疗的中断

　　达到缓解后首次发生且持续至少7 d

　　推迟维奈克拉和阿扎胞苷的后续疗程，并监测血细胞计数；一旦恢复至1级或2级，则以相同剂量恢复维奈克拉与阿扎胞苷的联合治疗

　　达到缓解后的后续疗程中再次发生且持续至少7 d维奈克拉一盒多少钱_维奈克拉/维奈克拉真伪辨别